Notfallblatt

Personalien
Name und Vorname:
Adresse:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Krankenkassennummer:
AHV-Nr.*
Hausarzt Name und Adresse
Zahnarzt Name und Adresse
Tel. Nr.

*Sie steht auf der Krankenkassenkarte

Krankheiten und Medikamente
Muss der/die Jugendliche regelmässig Medikamente einnehmen, wenn ja, welche und wann?	nein ja, Name: wann:
Allgemeine Hinweise, Bemerkungen zu Allergien, Krankheiten, Besonderheiten

Erreichbarkeit bei Notfällen Unter dieser Nummer können wir Sie oder eine andere Bezugsperson während eines Notfalls erreichen.
Name und Nummer
Name und Nummer
Name und Nummer

Ort und Datum
Unterschrift